Лекарствена безопасност Данни за лицето, даващо информацияИмеСпециалностТелефонE-mailДанни за папциентаИнициалиПолМъжЖенаВъзрастПодозиран лекарствен продуктТърговско наименованиеЛек. форма (дозова единица)Дневна дозаНачин на приложениеНачало на лечениетоКрай на лечениетоПоказанияПрием на други лекарстваПрием на други лекарстваНежелани лекарствени реакции (НЛР)Описание на НЛРПодозираният лекарствен продуктСпрянНамалена дозаЛечението продължаваНеизвестноПолзвал ли е болният преди това лекарство ?ДаНеНеизвестноНЛР е довела дохоспитализацияудължаване на хоспитализациятаживотозастрашаващо състояниевродени аномалиизначителни/трайни уврежданиядруго с медицинска значимост (изискващо интервенция)нищо от изброенитеИзход от НЛРоздравял без последствияНЛР е лекуванаНЛР не е лекуванаоздравял с последствиялечението на НЛР продължаванеизвестносмъртДата на смърттаКоментар (амнестични данни, алергии, лечение на НЛР)Наличие или употреба насвръхчувствителностнаркотицибременносттютюнопушенеалкохолВръзка м/у заподозрения ЛП и нежеланата реакциясигурнавероятнавъзможнаневероятнаусловнанекласифицируемаДопълнителна информацияКод за потвърждение
